Документы, подтверждающие диагноз, должны быть приложены и направлены вместе с данным запросом. Медицинская информация должна включать полную историю болезни и результаты всех соответствующих обследований, лабораторных и визуализирующих (снимки, графики и т.п.) исследований. Если возможно, прилагаются копии оригиналов заключений или писем. Кроме того, к данному запросу целесообразно приложить краткое заключение, включающее диагноз, ключевые элементы клинических обследований, медицинских исследований и плана лечения.

Если для лечения данного заболевания может быть использована разрешенная субстанция, пожалуйста, предоставьте обоснование для терапевтического использования запрещенной субстанции.

У ВАДА имеется ряд памяток по ТИ для помощи спортсменам и врачам в подготовке полных и подробных запросов на ТИ. С ними можно ознакомиться при помощи ввода "Checklist" в поисковой строке на веб-сайте ВАДА: https://www.wada-ama.org.

Evidence confirming the diagnosis must be attached and forwarded with this application. The medical information must include a comprehensive medical history and the results of all relevant examinations, laboratory investigations and imaging studies. Copies of the original reports or letters should be included when possible. In addition, a short summary that includes the diagnosis, key elements of the clinical exams, medical tests and the treatment plan would be helpful.

If a permitted medication can be used to treat the medical condition, please provide justification for the therapeutic use exemption for the prohibited medication.

WADA maintains a series of TUE Checklists to assist athletes and physicians in the preparation of complete and thorough TUE applications. These can be accessed by entering the search term “Checklist” on the WADA website: https://www.wada-ama.org.

6. Декларация врача

Medical Practitioner’s Declaration

Я подтверждаю, что информация, указанная выше в разделах 4 и 5, является достоверной. Я признаю и соглашаюсь с тем, что моя личная информация может быть использована Антидопинговой(-ыми) организацией(-ями) (АДО) для связи со мной относительно данного запроса на ТИ, для проведения профессиональной экспертизы, связанной с процедурой получения разрешения на ТИ или в связи с расследованием нарушения антидопинговых правил или судебным разбирательством. Кроме того, я подтверждаю и соглашаюсь с тем, что моя личная информация будет загружена в систему Антидопингового администрирования и управления (AДАМС) для вышеуказанных целей (см. Обработка персональных данных в АДАМС и ADAMS Privacy Policy для получения более подробной информации).

I certify that the information in sections 4 and 5 above is accurate. I acknowledge and agree that my personal information may be used by Anti-Doping Organization(s) (ADO) to contact me regarding this TUE application, to verify the professional assessment in connection with the TUE process, or in connection with Anti-Doping Rule Violation investigations or proceedings. I further acknowledge and agree that my personal information will be uploaded to the Anti-Doping Administration and Management System (ADAMS) for these purposes (see Personal Data Processing and ADAMS Privacy Policy for more details).

7.Декларация спортсмена

Я, _______________________________________________________________________________, подтверждаю, что информация, изложенная в разделах 1, 2, 3 и 7, является достоверной и полной.
Я разрешаю своему(-им) врачу(-ам) предоставлять медицинскую информацию и документацию, которые он сочтет необходимыми для подтверждения обоснования моего запроса на ТИ, следующим получателям: Антидопинговой(-ым) организации(-ям) (АДО), ответственной(-ым) за принятие решения о выдаче, отклонении или признании моего ТИ; Всемирному антидопинговому агентству (ВАДА), которое ответственно за обеспечение того, чтобы АДО принимали решения в соответствии с МСТИ; врачам, которые являются членами комиссии(-й) по терапевтическому использованию (КТИ) соответствующей(-их) АДО и ВАДА, которые могут рассмотреть мой запрос на ТИ в соответствии с Всемирным антидопинговым кодексом и Международными стандартами; а также, при необходимости получения доступа к моему запросу, другим независимым экспертам в области медицины, науки или права.

Кроме того, я разрешаю НАДЦ предоставить мой полный запрос на ТИ, включая сопроводительную медицинскую информацию и документацию, другой(-им) АДО и ВАДА по причинам, описанным выше, и я понимаю, что у этих получателей может возникнуть необходимость предоставить мой запрос на ТИ своим членам КТИ и соответствующим экспертам для оценки моей заявки.

Я прочитал и понял уведомление о конфиденциальности ТИ (см. ниже), объясняющее, как моя личная информация будет обрабатываться в связи с подачей мной запроса на ТИ, и я принимаю эти условия.

I, ________________________________________________________________________________, certify that the information set out at sections 1, 2, 3 and 7 is accurate and complete.

I authorize my physician(s) to release the medical information and records that they deem necessary to evaluate the merits of my TUE application to the following recipients: the Anti-Doping Organization(s) (ADO) responsible for making a decision to grant, reject, or recognize my TUE; the World Anti-Doping Agency (WADA), who is responsible for ensuring determinations made by ADOs respect the ISTUE; the physicians who are members of relevant ADO(s) and WADA TUE Committees (TUECs) who may need to review my application in accordance with the World Anti-Doping Code and International Standards; and, if needed to assess my application, other independent medical, scientific or legal experts.

I further authorize NADC-KG to release my complete TUE application, including supporting medical information and records, to other ADO(s) and WADA for the reasons described above, and I understand that these recipients may also need to provide my complete application to their TUEC members and relevant experts to assess my application.

I have read and understood the TUE Privacy Notice (below) explaining how my personal information will be processed in connection with my TUE application, and I accept its terms.

(Если спортсмен является несовершеннолетним или имеет ограниченные физические возможности, препятствующие ему подписать данную форму, родитель или опекун должен подписать ее от имени спортсмена).

(If the Athlete is a Minor or has an impairment, preventing them from signing this form, a parent or guardian shall sign on behalf of the Athlete).

Уведомление о конфиденциальности ТИ

Это уведомление описывает обработку личной информации, которая будет происходить в связи с подачей Вами запроса на ТИ.

ВИДЫ ЛИЧНОЙ ИНФОРМАЦИИ (ЛИ)

• Информация, предоставленная Вами или Вашим(-и) врачом(-ами) в форме запроса на ТИ (включая Ваше имя, дату рождения, контактные данные, вид спорта и дисциплину, диагноз, лекарства и лечение, относящиеся к вашей заявке);
• Подтверждающая медицинская информация и документация, предоставленные Вами или Вашим(-и) врачом(-ами);
• Оценки и решения АДО (включая ВАДА) и их КТИ, а также других экспертов по ТИ касаемо Вашего запроса на ТИ, включая общение с Вами и Вашим(-и) врачом(-ами), соответствующими АДО или вспомогательным персоналом в отношении Вашего запроса.

ЦЕЛИ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

Ваша ЛИ будет использоваться для обработки и оценки Вашего запроса на ТИ в соответствии с Международным стандартом по терапевтическому использованию. В некоторых случаях она может быть использована для других целей в соответствии с Всемирным антидопинговым кодексом (Кодекс), Международными стандартами и антидопинговыми правилами АДО, которые уполномочены тестировать вас. Она включает в себя:

• Обработку результатов в случае неблагоприятного или атипичного результата анализа Вашей(-их) пробы(-об) или биологическом паспорте спортсмена;
• В редких случаях расследования или связанных с ним процедур в рамках предполагаемого нарушения антидопинговых правил (НАДП).

КАТЕГОРИИ ПОЛУЧАТЕЛЕЙ

Ваша ЛИ, включая медицинскую информацию и документацию, может быть предоставлена следующим лицам:

• АДО, которая(-ые) ответственна(-ы) за принятие решения относительно выдачи, отказа в выдаче разрешения на ТИ или признания Вашего TИ, а также делегированным третьим лицам (если таковые имеются). Решение о выдаче или отказе в выдаче разрешения на ТИ также будет предоставлено АДО, которые уполномочены тестировать Вас и (или) проводить обработку результатов в отношении Вас;
• Уполномоченные лица ВАДА;
• Члены КТИ (каждой соответствующей АДО и ВАДА);
• Другие независимые эксперты в области медицины, науки права, если это необходимо.

Обратите внимание, что из-за того, что информация, указанная в Вашем запросе на ТИ, является конфиденциальной, только ограниченное число сотрудников АДО и ВАДА получит доступ к ней. АДО (включая ВАДА) должны обрабатывать Вашу ЛИ в соответствии с Международным стандартом по неприкосновенности частной жизни и персональных данных (МСНЧЖПД). Вы также можете проконсультироваться с АДО, в которую Вы отправляете Ваш запрос на ТИ, чтобы получить более подробную информацию касаемо обработки Вашей ЛИ.

Ваша ЛИ также будет загружена в AДАМС АДО, которая получит Ваш запрос на ТИ, чтобы другие АДО и ВАДА могли получить к нему доступ по мере необходимости для целей, описанных выше. Серверы AДАМС находятся в Канаде и управляются ВАДА. Подробную информацию об АДАМС, и о том, как ВАДА будет обрабатывать Вашу ЛИ, Вы можете получить, ознакомившись с политикой конфиденциальности АДАМС (Политика конфиденциальности АДАМС).

СПРАВЕДЛИВАЯ И ЗАКОННАЯ ОБРАБОТКА

Подписывая декларацию спортсмена, Вы подтверждаете, что Вы прочитали и поняли настоящее уведомление о конфиденциальности ТИ. Там, где это уместно и разрешено применимым законодательством, АДО и другие упомянутые выше стороны также могут считать, что эта подпись подтверждает Ваше явное согласие на обработку ЛИ, описанной в настоящем уведомлении. В качестве альтернативы АДО и другие стороны могут полагаться на другие признанные законом основания для обработки Вашей ЛИ в целях, описанных в настоящем уведомлении, таких как важные общественные интересы относительно борьбы с допингом, необходимость выполнения договорных обязательств перед Вами, необходимость обеспечения соблюдения юридического обязательства или обязательного юридического процесса, или необходимость выполнения законных интересов, связанных с их деятельностью.

ПРАВА

У Вас есть права в отношении Вашей ЛИ в соответствии с МСНЧЖПД, включая право на копирование Вашей ЛИ, а также на исправление, блокировку или удаление Вашей ЛИ при определенных обстоятельствах. Вы можете иметь дополнительные права в соответствии с применимым законодательством, такие как право подать жалобу в регулирующий орган, отвечающий за защиту личной информации в Вашей стране.

Если обработка Вашей ЛИ основана на Вашем согласии, Вы можете отозвать свое согласие в любое время, включая разрешение Вашему врачу разглашать медицинскую информацию, как описано в декларации спортсмена. Для этого Вы должны уведомить свою АДО и своего(-их) врача(-ей) о данном решении. Если Вы отзовете свое согласие или будете против обработки ЛИ, описанной в настоящем уведомлении, Ваш запрос на ТИ, скорее всего, будет отклонен, поскольку АДО не сможет должным образом оценить его в соответствии с Кодексом и Международными стандартами.

В редких случаях АДО также может потребоваться продолжить обработку Вашей ЛИ для выполнения обязательств в соответствии с Кодексом и Международными стандартами, несмотря на Ваше возражение против такой обработки или отзыв согласия (если это применимо). Она включает в себя обработку для целей проведения расследований или разбирательств, связанных с НАДП, а также обработку для установления, предъявления или защиты от судебных исков, связанных с Вами, ВАДА и (или) АДО.

ГАРАНТИИ

Вся информация, содержащаяся в запросе на ТИ, включая подтверждающую медицинскую информацию и документацию, а также любая другая информация, связанная с рассмотрением запроса на ТИ, должна обрабатываться в соответствии с принципами строгой медицинской конфиденциальности. Врачи, являющиеся членами КТИ, и любые другие эксперты, с которыми они консультируются, должны соблюдать соглашения о конфиденциальности.

В соответствии с МСНЧЖПД сотрудники АДО также должны подписывать соглашения о конфиденциальности, а АДО должны применять строгие меры конфиденциальности и безопасности для защиты Вашей ЛИ. МСНЧЖПД требует, чтобы АДО применяли более высокие уровни безопасности к информации TИ, потому что данная информация является конфиденциальной. Вы можете получить информацию о безопасности в AДАМС, ознакомившись с ответом на вопрос «Как ваша информация защищена в АДАМС?» в разделе «Часто задаваемые вопросы о конфиденциальности и безопасности AДАМС».

ХРАНЕНИЕ

Ваша ЛИ будет храниться у АДО (включая WADA) в течение периодов хранения, описанных в приложении A МСНЧЖПД. Решения о выдаче или отказе в выдаче разрешения на ТИ будут храниться в течение 10 лет. Формы запроса на ТИ и медицинская информация будут храниться в течение 12 месяцев с момента истечения срока действия ТИ. Неполные запросы на ТИ будут храниться в течение 12 месяцев.

КОНТАКТЫ

Вы можете обратиться в НАДЦ-КР по вопросам или проблемам, связанным с обработкой Вашей ЛИ:

1. по почте или лично по адресу: 720001, г.Бишкек, улица Тоголок Молдо- 17 стадион имени Долона Омурзакова, второй этаж, кабинет «Национальный антидопинговый центр»;
2. по электронной почте:nadc.kgz@gmail.com

Для связи с ВАДА, используйте следующий адрес электронной почты: privacy@wada-ama.org.

Пожалуйста, предоставьте заполненную форму запроса на ТИ НАДЦ одним из нижеприведенных способов (сохранив копии всех документов):

1. по почте или лично по адресу: 720001, г.Бишкек, улица Тоголок Молдо- 17 стадион имени Долона Омурзакова, второй этаж, кабинет «Национальный антидопинговый центр»;
2. по электронной почте (отсканировав все документы): nadc.kgz@gmail.com